Selbstauskunft zur Niederschlagswasserentsorgung

Angaben zum Grundstück

Daten aus dem Grundbuch

Gemarkung(erforderlich)

Flur(erforderlich)

Flurstück(e)(erforderlich)

Anschrift des Grundstücks / der Liegenschaft(erforderlich)

Straße Ort PLZ

Eigentümer und Antragsteller

Name(erforderlich)

Anrede Vorname Nachname

Firma (optional)

Anschrift(erforderlich)

Straße Ort PLZ

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Angaben zur Entsorgung über die öffentliche Niederschlagswasserbeseitigungsanlage

Dachflächen (m²)(erforderlich)

sonstige befestigte Flächen (m²)(erforderlich)

Pflaster mit Fugenguss, Schwarzdecke, Beton (m²)(erforderlich)

Pflaster ohne Fugenguss (m²)(erforderlich)

Einwilligungen

Zusätzliche Hinweise oder Nachricht

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